As fraudes e irregularidades representam um dos desafios mais complexos da saúde suplementar brasileira. Estima-se que hoje esses desvios custem 30% da receita do setor. Em um ambiente marcado por grande volume de procedimentos, regras, documentos e regulamentações em constante atualização, identificar padrões suspeitos e inconsistências pode consumir tempo e recursos das equipes responsáveis pela auditoria e regulação.
Para superar esse desafio, empresas especializadas em auditoria e consultoria para operadoras de saúde estão recorrendo à inteligência artificial como ferramenta de apoio. A tecnologia permite processar grandes volumes de dados em menos tempo, cruzar informações e apontar situações que podem passar despercebidas em análises exclusivamente manuais. Na avaliação de especialistas, a aplicação da IA pode contribuir tanto para o controle de custos quanto para a identificação e prevenção de fraudes.
Um laboratório com 60 mil casos
Para avaliar na prática os efeitos desta tecnologia, a equipe da True, empresa especializada em auditoria médica para a saúde supletiva, realizou, durante três meses, um laboratório com processos de regulação com seus clientes. Enquanto o trabalho era realizado de modo tradicional por parte da equipe, especialistas reproduziram os mesmos fluxos utilizando ferramentas de inteligência artificial. O experimento envolveu aproximadamente 60 mil casos verificados, gerando um grande volume de dados para comparação entre os processos.
A análise apontou que a utilização da IA pode contribuir para reduzir custos ao longo do processo de regulação e auditoria, além de auxiliar na identificação de situações com potencial de irregularidade.
Entre as possibilidades observadas estão o cruzamento de informações de diferentes etapas do atendimento, a identificação de padrões fora do comportamento esperado e a sinalização de inconsistências para que os profissionais possam realizar uma análise mais aprofundada.
Na prática, a tecnologia pode, por exemplo, ajudar a identificar combinações incomuns de procedimentos, divergências entre informações apresentadas em diferentes documentos ou situações que mereçam uma investigação mais detalhada pelo auditor.
Para Rodrigo Montandon, que liderou parte dos testes realizados pela equipe, o principal ganho está na capacidade de analisar um volume de informações que seria difícil de processar manualmente no mesmo intervalo de tempo. “A saúde tem um universo regulatório muito amplo e que muda constantemente. Ter as atualizações das normativas em tempo real é uma das vantagens que contribuem para evitar o desperdício”, explica o médico e especialista em tecnologia.
Mais dados, mais capacidade de fiscalização
A perspectiva é que a inteligência artificial também modifique a própria dinâmica da auditoria. Em vez de concentrar o trabalho exclusivamente na análise manual de cada ocorrência, as equipes podem utilizar a tecnologia para fazer uma primeira triagem de grandes bases de dados e direcionar a atenção dos especialistas para os casos que apresentam maior necessidade de investigação. De acordo com Waldyr Ceciliano, médico e CEO da empresa, a agilidade é um dos melhores remédios para a sustentabilidade das operadoras. “O sistema de saúde hoje carece de celeridade, rastreabilidade e conformidade, itens que são muito mais precisos quando usamos a tecnologia ao nosso favor”, destaca.
Segundo Ceciliano, esse modelo pode aumentar a capacidade de fiscalização sem necessariamente ampliar na mesma proporção os recursos empregados na operação, porém, ele reforça: a palavra final é o humano. “O resultado esperado é uma combinação entre tecnologia e conhecimento especializado: a máquina processa, cruza e sinaliza informações, enquanto o profissional interpreta os resultados, considera o contexto e toma a decisão de forma muito mais rápida e assertiva. No final, a tomada de decisão é e sempre será do profissional humano”, afirma.
Livro discute os impactos da IA na saúde suplementar
O estudo resultou no livro “IA na Saúde Suplementar”, que aborda os impactos da ferramenta sobre processos de auditoria, regulação, gestão e controle no setor.
A obra é assinada por Waldyr Ceciliano, Rodrigo Ceciliano, Rodrigo Penedo, Rodrigo Montandon e Marcio Pita, todos membros da empresa, e propõe uma discussão sobre as oportunidades, os limites e os cuidados necessários para a adoção da tecnologia na saúde suplementar.
O livro será lançado pela True durante o 29º Congresso Internacional UNIDAS, que será realizado de 28 a 30 de outubro, no Recife Expo, em Pernambuco. A publicação busca contribuir para o debate sobre como incorporar a inteligência artificial aos processos do setor sem perder de vista a governança, a rastreabilidade e, sobretudo, a responsabilidade humana nas decisões.